Prestation médicale Kaiser Permanente Plan HMO Kaiser Permanente
Cette page fournit des informations générales sur le régime d'assurance maladie Kaiser Permanente HMO proposé par le fonds de prestations de santé UNITE HERE Local 11. Pour connaître les conditions d'éligibilité et tous les détails du régime, consultez le résumé descriptif du régime.
- Pour commencer
- Ce qui est couvert
- Ce que vous payez
- Obtenir des soins dans le sud de la Californie
- Soumettre une réclamation
Pour commencer
Le régime Kaiser HMO est un régime médical HMO proposé par Kaiser Foundation Health Plan (Kaiser), qui a conclu un contrat avec le Fonds afin de vous offrir, à vous et à vos personnes à charge, une couverture santé complète, comprenant des prestations médicales, hospitalières, de santé mentale/comportementale et de traitement des troubles liés à la consommation de substances.
Commencez en trois étapes faciles :
Vérifiez votre courrier pour trouver votre carte d'adhérent Kaiser Permanente. Votre carte comportera votre numéro de dossier médical (MRN), dont vous aurez besoin pour créer votre compte en ligne. Si vous ne recevez pas votre carte d'assurance dans les deux semaines, ou si vous avez besoin de soins avant de recevoir votre carte, appelez Kaiser au (800) 278-3296.
Créez votre compte. La création d'un compte est très simple. Il vous suffit de vous inscrire sur kp.org et de suivre les instructions en ligne. Vous aurez besoin de votre numéro de dossier médical, qui figure sur votre carte d'adhérent. Une fois votre compte créé, vous pourrez prendre des rendez-vous, consulter votre dossier médical, envoyer des messages à votre médecin et bien plus encore.
Choisissez votre médecin. Commencez par sélectionner un établissement qui vous convient, puis consultez les profils des médecins Kaiser en ligne. Vous pouvez effectuer une recherche par sexe, langues parlées, formation, etc. Chaque membre de la famille couvert peut choisir un médecin personnel parmi les spécialités suivantes :
- Médecine adulte/médecine interne
- Médecine familiale
- Pédiatrie/médecine de l'adolescence (pour les enfants jusqu'à 18 ans)
- Obstétrique-gynécologie — les femmes âgées de 18 ans et plus peuvent choisir un gynécologue-obstétricien ainsi qu'un médecin traitant.
Appelez le numéro indiqué sur votre carte pour prendre votre premier rendez-vous.
Ce qui est couvert
Ceci est un résumé simplifié. Pour obtenir des informations détaillées sur le régime HMO Kaiser, notamment sur les services couverts, le partage des coûts, les exclusions et les limitations, ainsi que les procédures de dépôt des demandes de remboursement et des recours, veuillez vous reporter à la preuve d'assurance Kaiser Permanente (la « EOC ») dans la section « Trouver des formulaires et des documents » de ce site Web.
Soins primaires 15 $
Dépistages préventifs 0 $
Vaccinations 0 $
Tests diagnostiques
(radiographie, analyse sanguine) 0 $
Médicaments
(génériques, de marque et spécialisés) fournis par Express Scripts
Chirurgie ambulatoire : 15 $ et hospitalisation : 0 $
Soins d'urgence 15 $ et visites aux urgences 150 $
Grossesse et pédiatrie 0 $
Santé mentale et troubles liés à la consommation de substances psychoactives 15 $
Soins à domicile 0 $ et rééducation 15 $ par visite
Équipement médical 0 $
Ambulance 50 $ par trajet
Ne sortez pas du réseau, sinon vous devrez payer tous les frais ! N'utilisez PAS la pharmacie Kaiser, car elle ne fait pas partie du réseau!
Remarque : en cas de conflit entre la description des prestations du régime Kaiser HMO contenue dans cette brochure et la déclaration EOC de Kaiser ou le contrat du Fonds avec Kaiser, la déclaration EOC ou le contrat avec Kaiser prévaudra.
Pour connaître les autres avantages, consultez les pages suivantes :
Ce que vous payez
Consultez le résumé des prestations et de la couverture (SBC) pour connaître les services couverts par le régime et les frais que vous devez payer pour ces services. Vous trouverez le SBC, l'EOC et le résumé du régime dans la section Formulaires et documents de ce site Web.
Sachez que si vous ne recevez pas de services de la part des prestataires Kaiser, vous devrez prendre en charge 100 % des frais (sauf en cas d'urgence, auquel cas Kaiser déterminera le montant qu'il prendra en charge).
Obtenir des soins dans le sud de la Californie
Lorsque vous adhérez au régime Kaiser HMO, vous devez bénéficier des services des prestataires de soins de santé Kaiser Permanente dans les établissements Kaiser. Vous pouvez appeler le service clientèle Kaiser au (800) 278-3296 ou consulter le site Web de Kaiser pour prendre rendez-vous ou trouver un médecin personnel Kaiser.
Prendre rendez-vous
Kaiser Permanente propose plusieurs options de soins, allant des consultations en personne aux consultations par vidéo et par téléphone. Consultez la page Obtenir des soins pour plus d'informations sur les coûts et la disponibilité.
Pour accéder à toutes vos options de soins en ligne, vous devez vous connecter ou créer un compte kp.org.
Si vous avez une urgence médicale ou psychiatrique, appelez le 911ourendez-vous à l'hôpital le plus proche.
Soins spécialisés
En règle générale, vous aurez besoin d'une recommandation d'un médecin Kaiser pour consulter un spécialiste. Cependant, vous n'avez pas besoin de recommandation pour certaines spécialités, comme l'obstétrique-gynécologie.
Soins d'urgence
Si vous avez besoin de soins d'urgence, vous pouvez vous rendre aux urgences d'un hôpital proche (même s'il ne s'agit pas d'un hôpital Kaiser) sans avoir besoin d'une recommandation ou d'une autorisation préalable.
Toutes les demandes de remboursement et tous les recours au titre du régime Kaiser HMO doivent être soumis à Kaiser et seront traités conformément aux procédures de Kaiser en matière de demandes de remboursement et de recours, qui sont décrites dans le document Kaiser Permanente Evidence of Coverage (le « EOC ») dans la section « Find Forms & Documents » (Trouver des formulaires et des documents) de ce site Web.