Prestation médicale Health Net Plan HMO Health Net

Le plan Salud y Mas de Health Net of California est un régime médical HMO fourni par Health Net, Inc., qui a conclu un contrat avec le Fonds afin de vous offrir, à vous et à vos personnes à charge, une couverture santé complète, comprenant des prestations médicales, hospitalières, de santé mentale/comportementale et de traitement des troubles liés à la consommation de substances.

La zone de couverture de Health Net englobe certaines régions du sud de la Californie et du Mexique (Basse-Californie, dans un rayon de 80 km autour de la frontière entre la Californie et le Mexique). En règle générale, les personnes inscrites en dehors de la zone de couverture de Health Net ne bénéficient pas de la couverture, sauf en cas d'urgence ou de soins urgents.

Ceci est un résumé simplifié. Pour obtenir des informations détaillées sur le régime Health Net, notamment sur les services couverts, le partage des coûts, les exclusions et les limitations, ainsi que les procédures de demande de remboursement et d'appel, veuillez vous reporter à la preuve d'assurance (Evidence of Coverage, EOC) de Health Net, disponible dans la section « Find Forms & Documents » (Trouver des formulaires et des documents ), qui a été préparée par Health Net spécialement pour le Fonds.

Remarque : en cas de conflit entre la description des prestations Health Net figurant sur ce site Web et l'EOC de Health Net ou le contrat ou la police du Fonds avec Health Net, l'EOC ou le contrat ou la police avec Health Net prévaudra.

Pour connaître les autres avantages, consultez les pages suivantes :

Consultez le résumé des prestations et de la couverture (SBC) pour connaître les services couverts par le régime et les frais que vous devez payer pour ces services. Vous trouverez le SBC, l'EOC et le résumé du régime dans la section Formulaires et documents de ce site Web.

Vous et les personnes à votre charge qui résidez en Californie devez chacun désigner un médecin traitant (« PCP ») et un groupe de médecins du réseau Salud (également appelé « groupe de médecins participants ») au sein du réseau Salud.

Votre médecin traitant travaillera au sein de votre groupe de médecins participants et vous fournira et/ou coordonnera vos soins médicaux. Tant que vous n'aurez pas désigné de médecin traitant, Health Net en désignera un pour vous. Lorsque vous choisissez un médecin traitant, tenez compte des éléments suivants :

Pour plus d'informations sur la manière de choisir un médecin traitant et pour obtenir la liste des prestataires de soins primaires participants, appelez Health Net au (800) 522-0088 ou consultez le site Web de Health Net à l'adresse www.healthnet.com. Le personnel du Fonds peut également vous aider à trouver un médecin traitant.

Vous devez utiliser les prestataires du réseau, sinon vous ne serez pas couvert, sauf dans les cas suivants : (1) soins d'urgence ou soins indispensables ; (2) orientations vers des prestataires hors réseau (par exemple, des spécialistes) lorsqu'elles sont prescrites par votre médecin du réseau ; et (3) services couverts fournis par un prestataire hors réseau lorsqu'ils sont autorisés par le réseau Salud ou le réseau SIMNSA.

Le plan Health Net propose les deux réseaux de prestataires suivants :

Si vous êtes malade et que vous ne pouvez pas joindre votre médecin, par exemple pendant le week-end ou lorsque le cabinet est fermé, vous pouvez appeler le centre de contact clientèle de Health Net au numéro indiqué sur votre carte d'identité Health Net (800-893-5597) et sélectionner l'option de triage et/ou de dépistage. Vous serez mis en relation avec un professionnel de santé (un médecin, une infirmière ou un autre prestataire, selon vos besoins) qui pourra vous aider et répondre à vos questions 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.

Si vous avez besoin de soins médicaux que votre médecin traitant ou votre groupe de médecins participants ne peut pas vous fournir, vous devrez obtenir une recommandation de votre médecin traitant ou de votre groupe de médecins participants pour consulter un spécialiste ou un autre prestataire de soins de santé. Une fois que vous aurez obtenu l'autorisation de bénéficier des services d'un spécialiste, vous pourrez appeler le cabinet de ce dernier pour prendre rendez-vous.

Pour les soins d'urgence, vous pouvez vous rendre à l'hôpital le plus proche, qu'il fasse partie ou non du réseau, mais il est essentiel que vous contactiez votre médecin traitant ou votre groupe de médecins du réseau Salud en Californie, ou votre prestataire SIMNSA au Mexique, dès que possible après avoir reçu des soins d'urgence de la part d'autres prestataires que ceux de votre groupe de médecins. Votre médecin traitant du réseau Salud ou votre groupe de médecins SIMNSA évaluera votre situation et prendra toutes les dispositions nécessaires pour assumer la responsabilité de la poursuite de vos soins.

Toutes les demandes de remboursement et tous les recours au titre du régime Health Net of California, Inc. doivent être soumis à Health Net et seront traités conformément aux procédures de Health Net en matière de demandes de remboursement et de recours.

Téléchargez et imprimez un formulaire de réclamation :

Il vous sera demandé de fournir la facture et la preuve de paiement. Pour obtenir des instructions complètes, consultez le formulaire de demande de remboursement.