Beneficios médicos de Health Net Plan HMO de Health Net

El plan Health Net of California, Salud y Más es un plan médico HMO proporcionado por Health Net, Inc., que ha contratado al Fondo para proporcionarle a usted y a sus dependientes una cobertura médica integral, que incluye beneficios médicos, hospitalarios, de salud mental/conductual y de trastornos por consumo de sustancias.

El área de servicio de Health Net abarca ciertas regiones del sur de California y México (Baja California, dentro de un radio de 50 millas de la frontera entre California y México). Por lo general, no se brinda cobertura a los afiliados fuera del área de servicio de Health Net, excepto en casos de emergencia o atención médica urgente.

Este es un resumen sencillo. Para obtener información detallada sobre el plan Health Net, incluida información sobre los servicios cubiertos, el reparto de costes, las exclusiones y limitaciones, y los procedimientos para presentar reclamaciones y apelaciones, consulte la Prueba de cobertura de Health Net (la «EOC»), en la sección Buscar formularios y documentos, que ha sido preparada por Health Net específicamente para el Fondo.

Nota: Si existe algún conflicto entre cualquier descripción de los beneficios de Health Net en este sitio web y la EOC de Health Net o el contrato o la póliza del Fondo con Health Net, prevalecerá la EOC o el contrato o la póliza con Health Net.

Para conocer otras ventajas, visite las siguientes páginas:

Consulte el Resumen de beneficios y cobertura (SBC) para conocer lo que cubre el plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos. Puede encontrar el SBC, el EOC y la Descripción resumida del plan en la sección Formularios y documentos de este sitio web.

Usted y sus dependientes que vivan en California deben designar cada uno un médico de atención primaria («PCP») y un grupo de médicos de la red Salud (también denominado «grupo de médicos participantes») dentro de la red Salud.

Su médico de atención primaria trabajará dentro de su grupo de médicos participantes y le proporcionará y/o coordinará su atención médica. Hasta que usted elija a uno, Health Net le asignará uno. Al seleccionar un médico de atención primaria, tenga en cuenta lo siguiente:

Para obtener más información sobre cómo seleccionar un médico de atención primaria y para obtener una lista de los proveedores de atención primaria participantes, llame a Health Net al (800) 522-0088 o visite el sitio web de Health Net en www.healthnet.com. El personal del fondo también puede ayudarle a encontrar un médico de atención primaria.

Debe utilizar proveedores de la red o no habrá cobertura, excepto en los siguientes casos: (1) atención de emergencia o urgentemente necesaria; (2) derivaciones a proveedores fuera de la red (por ejemplo, especialistas) cuando las emita su médico de la red; y (3) servicios cubiertos prestados por un proveedor fuera de la red cuando lo autorice la red Salud o la red SIMNSA.

El plan Health Net ofrece las siguientes dos redes de proveedores:

Si está enfermo y no puede comunicarse con su médico, como durante el fin de semana o cuando el consultorio está cerrado, puede llamar al Centro de atención al cliente de Health Net al número que figura en su tarjeta de identificación de Health Net (800-893-5597) y seleccionar la opción de triaje y/o evaluación. Se le pondrá en contacto con un profesional sanitario (como un médico, una enfermera u otro proveedor, según sus necesidades) que podrá ayudarle y responder a sus preguntas las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si necesita atención médica que su médico de cabecera o grupo médico participante no puede proporcionarle, necesitará una remisión a un especialista u otro proveedor de atención médica por parte de su médico de cabecera o grupo médico participante. Una vez que obtenga la aprobación para recibir servicios de especialistas, puede llamar al consultorio del especialista para programar una cita.

Para recibir atención de emergencia, puede acudir al hospital más cercano, independientemente de si el hospital pertenece a la red o no, pero es fundamental que se ponga en contacto con su médico de atención primaria o grupo médico de Salud Network en California, o con su proveedor de SIMNSA en México, tan pronto como sea posible después de recibir servicios de emergencia de otros profesionales ajenos a su grupo médico. Su médico de atención primaria de Salud Network o el grupo médico de SIMNSA evaluarán sus circunstancias y tomarán todas las medidas necesarias para asumir la responsabilidad de su atención continua.

Todas las reclamaciones y apelaciones para obtener prestaciones en virtud del plan de Health Net of California, Inc. deben presentarse a Health Net y se tramitarán de acuerdo con los procedimientos de reclamaciones y apelaciones de Health Net.

Descargar e imprimir un formulario de reclamación:

Se le pedirá que presente la factura y el comprobante de pago. Para obtener instrucciones completas, consulte el formulario de reclamación.