牙科福利口腔健康关乎全身健康
本页面提供通过UNITE HERE Local 11健康福利基金可获得的牙科福利基本信息。有关资格规则和完整计划详情，请参阅计划概要说明。
- 概述
- UNITE HERE健康中心牙科诊所
- 自由牙科HMO计划
- 德尔塔牙科PPO计划
概述
所有符合资格的员工及其家属均可通过三种不同的牙科计划之一享受牙科福利。您的牙科计划选择取决于您的基金计划和居住地址。您可登录安全会员门户查看您及符合资格的家庭成员可选择的牙科计划，或致电福利管理办公室：(866) 345-5189。
| 自由牙科健康维护组织 | UNITE HERE牙科诊所 | 德尔塔牙科PPO | |
|---|---|---|---|
| 免赔额（每年） | 无 | 无 | 个人$50/家庭$150 |
| 预防性护理（检查、X光、洁牙） | $0 （每6个月清洁一次——额外清洁每次$45） |
$0 （每年两次清洁；额外清洁每次$25） |
$0 （每6个月清洁一次） |
| 馅料 | $34 | 30美元 （儿童版8美元） |
您支付20%的 （预估费用=32美元） |
| 王冠 | $0 | 100美元 （儿童款：不锈钢材质10美元，陶瓷材质20美元） |
您支付50% (预估费用 = $378) |
| 假牙 | $0 | $200 | （预估费用 = 908美元） |
| 植入物 | $3,313 | $300 | 您支付50% （预估费用=1700美元） |
| 正畸学 | $1,300 | $1,300 | 达美航空承担50%费用，终身最高赔付1,500美元 |
UNITE HERE健康中心牙科诊所
UNITE HERE健康中心的牙科护理由DYNTL独家提供，专为基金会员及其参保家属服务。所有符合条件的会员均可选择加入UNITE HERE牙科诊所。当您前往UNITE HERE健康中心的牙科诊所就诊时，将享受DYNTL提供的优质护理服务——无额外推销，体验更舒适。
入门指南
访问UNITE HERE健康中心牙科诊所页面进行预约，或致电(310) 894-8095。
位置
UNITE HERE健康中心的牙科诊所位于10号高速公路胡佛出口处，交通便利，毗邻南加州大学和洛杉矶会议中心。
西华盛顿大道1122号，315室
加利福尼亚州洛杉矶市90015
电话：(310)894-8095
邮箱：Local11Dentist@dyntl.com
经济实惠的服务
UNITE HERE健康中心的牙科诊所提供以下服务：
| 服务 | 共同支付 |
|---|---|
| 预防性护理（X光检查、口腔检查、洁牙） | 0元（每年两次清洁） |
| 额外清洁或口蹄疫清洁 | $25 |
| 深度清洁（SRP） | 每象限25美元 |
| 简单拔牙 | $25 |
| 间隙保持器 | $25 |
| 馅料 | 30美元（儿童8美元） |
| 护齿套 | $50 |
| 智齿拔除术 | $50 |
| 根管治疗* | $15（儿童） $50（前牙） $75（前磨牙） $100（磨牙） |
| 王冠 | 100美元（儿童款： 10美元不锈钢款， 20美元陶瓷款） |
| 假牙 | $200 |
| 种植体及其他口腔外科手术 | $300 |
| 正畸学 | $1,300 |
| 未在预约前24小时致电取消的患者，将收取50美元的取消费用。 |
*根管治疗自付额将于2026年2月1日生效
自由牙科HMO计划
自由牙科HMO计划自付额极低，且拥有广泛的医疗服务提供者网络。
自由牙科计划仅涵盖自由牙科网站"CA Select"网络中指定的参与牙科服务提供者所提供的、"福利清单"所列服务及治疗项目。访问自由牙科计划：查找牙医网页了解更多详情。
非参与计划的牙科服务提供者所提供的服务及治疗程序不在本计划的承保范围内。
入门指南
只需三个简单步骤，即可开始使用您的自由牙科福利：
请查收您的Liberty Dental保险卡。会员卡将随欢迎礼包一并寄送。若未收到卡片或需补发，请致电Liberty Dental客服中心：(888) 703-6999。
创建在线账户。访问自由牙科会员门户网站，选择“点击此处创建账户”。选择用户类型为“会员”，然后填写表格。您将收到一封激活账户的电子邮件。创建在线账户时需要提供您的会员编号。
查找牙医。登录Liberty Dental账户后，您可搜索网络内服务提供商。注意：若不愿创建在线账户，可致电(888) 703-6999获取牙医查找协助。
涵盖内容
自由牙科计划仅涵盖由自由牙科网站上"CA Select"网络中指定的参与牙科服务提供商提供的、"福利清单"所列的服务和治疗项目。请访问自由牙科计划：查找牙医网页了解更多详情。
您支付的金额
费用为预估金额，具体金额因牙医及其所在邮政编码区域而异。下表仅供参考，完整信息请查阅您的牙科保险计划文件及标准福利说明书。
| 免赔额 | $0 |
| 预防性护理（X光检查、口腔检查、洁牙） | 0美元（每6个月清洁一次） |
| 额外清洁 | $45 |
| 馅料 | $34 |
| 王冠 | $0 |
| 假牙 | $0 |
| 植入物 | $3,313 |
| 根管治疗 | $0 |
| 假牙（上颌和下颌） | $0 |
| 正畸学 | $1,300 |
德尔塔牙科PPO计划
Delta Dental仅向居住地距离UNITE HERE健康中心牙科诊所20英里（约32公里）以上的会员开放——UNITE HERE餐饮计划会员无法使用该服务。Delta Dental PPO计划提供庞大的牙医网络，并为承保服务提供自付费用减免。访问Delta Dental官网了解更多详情。
入门指南
请查收您的欢迎信函。当您完成注册后，Delta Dental将向您寄送欢迎信函或电子邮件，并附上您的会员卡。信函中将包含您的参保人ID，您需要凭此ID创建在线账户。若未收到信函，请致电Delta Dental客服热线：888-335-8227。
创建在线账户。访问Delta Dental会员资源页面，点击“您的账户”，然后选择“注册”。在下拉菜单中选择“参保人/成年被保险人”，并输入您的个人信息，包括您身份证上的参保人ID。
涵盖内容
《综合保险范围与披露表格》及基金与加州Delta Dental公司签订的《Delta Dental PPOSM团体牙科服务合同》（统称"Delta Dental计划文件"）完整阐述了Delta Dental PPO计划的保险福利。
在Delta Dental PPO计划下，您可以就诊任何持照牙医。但若选择Delta Dental PPO网络内的牙医，您的自付费用将更低。
您支付的金额
《综合保险范围与披露表格》及基金与加州Delta Dental公司签订的《Delta Dental PPOSM团体牙科服务合同》（统称"Delta Dental计划文件"）完整阐述了Delta Dental PPO计划的福利内容。 您可通过联系行政办公室、致电Delta Dental客户服务部免费热线(800) 765-6003，或访问Delta Dental官网deltadentalins.com获取上述文件副本。